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NOTAS DE
INTERÉS |
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"Lupus
Eritematoso Sistémico - LES
Medicación y Embarazo
Métodos
anticonceptivos adecuados"
LUPUS Y EMBARAZO
Dras.: Diana DUBINSKY, Deborah SOHN,
Nora ASTE y M. C, LUNIC
Servicio de Reumatología del Hospital de Clínicas José de
San Martín - UBA
(Charla
para pacientes y familiares
realizada el 08 de
Octubre de 2008)
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JUEVES 31 de Enero de 2008 - ENVIAR POR E-MAIL |
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VIERNES
29 de Junio de 2007 - |
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| Viernes, 29 de Junio de 2007
El lupus, la enfermedad que
empieza cuando las defensas se rebelan
Una
asociación lanzó una campaña para la detección precoz de esa
enfermedad autoinmune, que afecta las articulaciones y
también los riñones o el cerebro. Importante hallazgo de
científicos argentinos.
Teresa Cattoni de Mina, titular de
ALUA, y Alicia Eimon, jefa de reumatología del Penna.
Por Pedro Lipcovich
“La mayoría de las
personas con lupus pierden cinco, hasta diez años hasta
recibir un diagnóstico correcto.” Quien así lo revela es
la presidenta de la Asociación Lupus Argentina (ALUA),
ella misma paciente de esta enfermedad que, si no se
controla, llega a afectar seriamente órganos como los
riñones y el cerebro mismo. Para reducir esa pérdida de
tiempo, ALUA lanzó una campaña callejera para mitigar el
desconocimiento del público (e, incluso, de muchos
médicos) sobre el lupus, que ataca a personas de toda edad
pero, sobre todo, a mujeres en edad fértil. Pertenece al
grupo de las enfermedades autoinmunes, en las que el
sistema defensivo del organismo, esos pequeños soldados
que combaten las infecciones, se rebelan “como si fueran
carapintadas”, según graficó una médica especialista. Hay
medicamentos para paliar el lupus, pero no para curarlo,
si bien un hallazgo argentino en ciencia básica (ver nota
aparte) abre interesantes expectativas.
“Desde este año, por primera vez en
la Argentina, la palabra ‘lupus’ está en la calle”,
destacó Teresa Cattoni de Mina, presidenta de ALUA, al
referirse a la campaña de afiches que hacen presente esta
enfermedad “poco conocida, pese a ser más frecuente que
otras autoinmunes como la esclerosis múltiple”. El lupus
ataca “al doble de mujeres que de hombres –precisó Cattoni–:
la mayoría son mujeres de entre 15 y 45 años; entre esas
edades, hay nueve mujeres por cada hombre afectado; por
debajo de los 15 y por encima de los 45, la proporción
entre hombres y mujeres se equipara. Se supone que esto
obedece a causas de tipo hormonal”.
El problema es que el lupus “no es
fácil de diagnosticar: la mayoría de las personas que
llegan a nuestra asociación han tardado cinco y hasta diez
años en llegar a un diagnóstico cierto; mientras tanto,
las trataban erróneamente como si tuvieran otras
enfermedades como artritis reumatoidea o fibromialgia; por
algo al lupus suelen llamarlo ‘la enfermedad de las mil
caras’: no hay dos casos iguales”, contó Cattoni.
El diagnóstico precoz es muy
importante. Alicia Eimon –jefa de reumatología del
Hospital Penna y miembro del comité asesor de ALUA–
observó que “de otro modo, la persona puede, sin saber
cómo ni por qué, llegar a una insuficiencia renal”. Pero
los síntomas iniciales “hacen difícil el diagnóstico:
fiebre o febrícula durante mucho tiempo; dolores
articulares, baja de peso; podría ser un cuadro viral. Si
esto se prolonga mucho tiempo, el médico clínico debiera
pedir un análisis de rutina y, si los resultados hacen
sospechar, recién entonces hacer los estudios
inmunológicos que dan un diagnóstico preciso”.
“En las enfermedades autoinmunes, el
sistema inmunitario se rebela contra el propio organismo;
como si fueran soldados carapintadas que, en vez de
ocuparse de defender a su país, lo atacan –graficó Eimon–.
Una enfermedad autoinmune puede atacar la piel, como la
psoriasis, o las articulaciones, como la artritis
reumatoidea, pero el lupus puede atacar distintos órganos
y sistemas: la piel, las articulaciones, células de la
sangre y órganos nobles como el riñón y hasta el cerebro.
Por eso el diagnóstico es tan difícil: tiene que haber un
buen médico de cabecera que advierta cómo síntomas muy
distintos corresponden, en realidad, a una única
enfermedad.”
La expectativa de las personas con
lupus es que “la atención de esta enfermedad tome más
impulso: hasta ahora, no está incluida en la lista oficial
de enfermedades crónicas, lo cual hace que los pacientes
no tengan acceso a la medicación gratuita, salvo con un
certificado de discapacidad que no se otorga en todos los
casos”, deploró Cattoni, y observó que “con adecuado
tratamiento, uno puede llevar, la mayor parte del tiempo,
una vida normal”.
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13.02.2006 |
Clarín.com | Sociedad
SALUD | USARON LA TECNICA DEL AUTOTRASPLANTE
Prueban que las células madre sirven contra males
autoinmunes
Lo demostraron
para el caso del lupus, que ataca los riñones, la piel y las
articulaciones.
Aseguran que la técnica también podrá usarse para otras
enfermedades que deterioran el
sistema de defensas.
Valeria Román.
http://www.clarin.com/diario/2006/02/13/sociedad/s-02801.htm
Autotransplante de células: nuevo tratamiento de Lupus
Sistémico
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Antonio
Vilches ( médico nefrólogo )
Osvaldo Hubscher ( médico reumatólogo )
CEMIC, Buenos Aires |
Esta noticia
aparecida recientemente en diversos periódicos de Buenos
Aires se refiere a una publicación del mes de agosto de 2000
en la revista medica The Lancet.
Todas las evidencias
indican que el desarrollo de auto inmunidad tiene un papel
central en las lesiones orgánicas de pacientes con lupus
sistémico (LS) o con otras enfermedades reumáticas
inflamatorias auto inmunes. Consecuentemente, drogas
inmunodepresoras son las preferidas para el tratamiento de
estas afecciones y con estos agentes se logra controlar a la
vasta mayoría de los pacientes.
El nuevo tratamiento
propuesto en la publicación se basa en la creencia de que
una depresión mucho más intensa del sistema inmunológico
podría ser capaz de revertir lesiones graves que no han
respondido a los tratamientos habituales. Para que el
paciente sobreviva es necesario, a continuación, "repoblar"
su medula ósea (donde se forman las células sanguíneas que
luego participarán en las respuestas inmunes) con células
inmunológicamente "vírgenes" previamente cosechadas de su
propia sangre.
Es decir que el
tratamiento esta constituido por la alta dosis de
inmunodepresores (ciclofosfamida) y no por la transfusión
posterior de esas células llamadas progenitoras que solo
actúa como "rescate y protección" para lograr una rápida
recuperación en la fabricación de células por la médula
ósea. Entre esas células de la medula ósea se encuentran,
desde luego, los glóbulos blancos que son una de las
defensas contra infecciones y que son destruidos o
paralizados por las dosis altas de ciclofosfamida.
En la publicación de
referencia, los 7 pacientes tratados con esta modalidad en
un hospital de Chicago fueron escogidos por presentar severa
lesión del riñón, del cerebro, del corazón y del pulmón en
combinaciones diversas. La grave lesión renal era el común
denominador pero todos presentaban más de un órgano
comprometido.
Esta afectación de
múltiples órganos había demostrado ser resistente al
tratamiento con dosis altas de corticoides asociadas a
ciclofosfamida endovenosa.
El seguimiento de los
7 pacientes durante 12 a 40 meses (promedio 25) demostró
mejoría o normalización del cuadro clínico y de los niveles
circulantes de auto anticuerpos en los análisis de sangre.
Los 7 pacientes
tuvieron alguna complicación importante: herpes zoster,
neumonía, otras infecciones y complicaciones derivadas del
metabolismo anormal del fósforo, potasio y los líquidos
orgánicos.
Debido a esto último,
3 pacientes desarrollaron edema de pulmón y otros
requirieron asistencia respiratoria. Dos pacientes
presentaron convulsiones. estos variados y graves efectos
secundarios no fueron en realidad inesperados; es el tipo de
complicaciones anticipables cuando se emplean tratamientos
tan agresivos como el que estamos comentando.
Conclusión
El contenido de esta
información es trascendente y mereció su aceptación en una
de las revistas mas prestigiosas de medicina. Sin embargo,
se debe tener mucha prudencia en aplicar estos resultados al
tratamiento del LS en general. Las mejorías observadas son
de duración a largo plazo desconocida, han comprendido a un
número muy reducido de pacientes extremadamente graves y han
sido alcanzadas en un centro medico de alta complejidad con
gran experiencia en transplantes de medula ósea y de células
progenitoras. Esto significa que este tratamiento
corresponde a lo que en investigación clínica se conoce como
fase 1 con resultados provisorios y con eficacia aun no
demostrada. A pesar de ello, estos procedimientos
experimentales generan líneas de investigación novedosas y
abren expectativas para lograr mejorar a un reducido numero
de pacientes que no ha respondido a tratamientos
consagrados. Los riesgos son muy grandes y las conclusiones
sobre sus meritos tomaran un largo tiempo.
Como era de esperar,
este recurso terapéutico también ha sido ensayado
experimentalmente en otras afecciones reumáticas auto
inmunes severas y resistentes a todos los tratamientos
conocidos como la artritis reumatoidea, la artritis crónica
juvenil y la esclerodermia entre otras. El numero total de
pacientes tratados es aproximadamente 100. los resultados
preliminares son promisorios (aunque no en todos los casos)
y la toxicidad (sobre todo infecciones) constituye la
principal preocupación
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Medicamentos no
convencionales en el tratamiento de LES
Dr. Osvaldo
Hubscher
Médico Reumatólogo
CEMIC - Buenos Aires
El Lupus
Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad
inflamatoria crónica que puede afectar diversos
órganos en mujeres jóvenes. Se presume que la causa de la
enfermedad, que sigue siendo desconocida, induce una
anormalidad del sistema inmune tal que genera
autoanticuerpos dirigidos contra los propios tejidos del
paciente.
El
tratamiento médico convencional de pacientes con Lupus
activo incluye drogas antiinflamatorias no cortisónicas,
corticosteroides(Cs), antipalúdicos (hidroxicloroquina)
y algunos inmunodepresores como azatioprine y ciclofosfamida.
Todos estos agentes pueden ser prescriptos solos o, mucho
más frecuentemente, en combinación. Este tratamiento
standard incluye distintos esquemas de dosis y de tiempos de
administración, es relativamente seguro y es exitoso en la
vasta mayoría de los casos. Sin embargo, algunos pacientes
no responden a estas medicaciones y otros, que sí responden,
desarrollan efectos tóxicos que hacen imposible mantener el
tratamiento durante tiempos muy prolongados. Es necesario
recordar que en la mayoría de los pacientes las drogas que
se indican para controlar la enfermedad deben ser
administradas durante meses o años.
La
persistencia de síntomas de actividad de la enfermedad a
pesar del tratamiento y la aparición de efectos secundarios
estimula permanentemente la búsqueda de tratamientos
alternativos que ofrezcan una ventaja terapéutica. Estos
tratamientos son casi siempre indicados sumados a y
no en reemplazo de las drogas consagradas mencionadas
más arriba. Estos tratamientos adicionales no en todos los
casos han sido probados con el rigor de la metodología
científica. Su indicación parte muchas veces
de la experiencia o de estudios que sugieren su eficacia,
pero no de estudios denominados controlados.
OTROS AGENTES
INMUNODEPRESORES:
Metotrexate (MTX):
Es una droga inmunodepresora que
actúa sobre los linfocitos y deprime en grado
variable las respuestas inmunológicas. Estudios no
controlados científicamente han demostrado su eficacia en
aproximadamente la mitad o dos tercios de los pacientes para
el tratamiento de manifestaciones menores de la enfermedad
como erupción cutánea, síntomas articulares, derrames
pleurales, proteinuria leve y en algunos pacientes ha
permitido reducir la dosis diarias de Cs. Es
importante destacar que todo agente que permita en grados
variables disminuir, y en algunos casos discontinuar, los
Cs es siempre bienvenida. La administración de MTX,
que es una droga de uso masivo en pacientes con Artritis
Reumatoidea (una enfermedad pariente del LES), no está
desprovista de efectos secundarios por lo que los pacientes
tienen que ser sometidos a estudios de laboratorio cada uno
o dos meses obligatoriamente.
Ciclosporina :
Es otro agente inmunodepresor muy
conocido en el tratamiento de pacientes transplantados. La
administración de este agente ha sido un gran avance en la
prevención del rechazo de órganos. Su rol en pacientes con
Lupus sigue siendo controversial. Algunos estudios no
controlados científicamente han demostrado cierta eficacia
en enfermos con lesiones renales que se acompañan de
pérdidas altas de proteinas en la orina. El tratamiento con
Ciclosporina de nefritis lúpica sigue siendo motivo de
discusión dado que el principal efecto toxicode de este
agente es justamente sobre el riñón, además de hipertensión
arterial.
Micofenolato mofetil (MM):
Es también un inmunodepresor que inhibe la proliferación
linfocitaria y que deprime las respuestas inmunitarias que
parten de los linfocitos. Este agente también ha sido
utilizado para impedir el rechazo de transplantes renales.
Su administración puede acompañarse de síntomas digestivos
variados que impidan su uso por tiempo prolongado. El rol de
MM en el tratamiento de LES está en estudio y muy
recientemente se ha propuesto su indicación en pacientes con
nefritis severa que no responden al tratamiento clásico de
Cs sumado a ciclofosfamida. En efecto, hay evidencias
de que la asociación de MM con Cs puede tener
una eficacia parecida a la de ciclofosfamida más Cs.
No obstante estos resultados necesitan confirmación y su
indicación para el control de nefritis lúpica en pacientes
resistentes a los tratamientos convencionales no está
uniformemente aceptada.
Tacrolimus (SK506) :
Este agente también es un
inmunodepresor y también se usa en transplantología. Existen
publicados casos de pacientes exitosamente tratados con
Tacrolimus, portadores de compromiso renal resistente a los
esquemas conservadores. Lamentablemente la nefrotoxicidad de
este agente es motivo de preocupación y no se tiene aún una
idea clara de cuál es su rol para el tratamiento de nefritis
severa en Lupus.
Otros antipalúdicos :
Las lesiones cutáneas de
muchos pacientes no responden a la Hidroxicloroquina. En
estos casos otros antipalúdicos pueden ser probados.
Quinacrina y Cloroquina son dos de estos agentes
que si bien pueden asociarse a una mayor toxicidad (sobre
todo ocular y sobre la médula ósea) pueden lograr remisión
de erupción cutánea resistente. De hecho, algunas
autoridades combinan distintos antipalúdicos ante erupciones
cutáneas muy tenaces.
Gamaglobulina
endovenosa: Esta estrategia
tiene muchas indicaciones en medicina interna en el momento
actual y su número esta creciendo. En LES la indicación
clásica es en hemorragias (púrpura) debida a un descenso de
plaquetas en la sangre. El exacto mecanismo de acción de la
administración endovenosa de dosis altas de gamaglobulina
humana es aún oscuro pero puede ser ensayado en casos de
Lupus con una variedad de órganos afectados cuando los
tratamientos convencionales fracasan. Recientemente se ha
publicado un número pequeño de pacientes con lesión renal
entre moderada y severa que respondió a esta estrategia
cuando había sido refractario a los convencionales pulsos
intermitentes de ciclofosfamida. La principal desventaja es
el precio prohibitivo y la resistencia de los sistemas de
atención de pre-pagos y otros a cubrir estos gastos.
TERAPIAS
HORMONALES
Dado que LES
predomina netamente en las mujeres, se ha postulado desde
hace muchos años que las hormonas femeninas (estrógenos)
pueden jugar un rol en la causa, en el desencadenamiento o
en el agravamiento de esta enfermedad. Consecuentemente el
bloqueo de la actividad estrogénica ha sido repetidamente
estudiado en Lupus.
Andrógenos :
La Dihidroepiandrosterona (DHEA) es
un agente androgénico débil que, además de neutralizar la
actividad estrogénica, puede también ejercer alguna acción
sobre el sistema inmunológico. Los estudios controlados han
permitido observar una mejoría significativa en distintos
parámetros leves de la enfermedad como síntomas articulares
y fatiga crónica. La administración de DHEA, sin embargo, no
es en general capaz de modificar parámetros de laboratorio
anormales ni permitir disminuir la dosis diaria de Cs.
Los estudios multicéntricos sobre el rol de DHEA en Lupus
terminarán en 2002.
Danazol :
Es otro esteroide androgénico que ha sido demostradamente
útil en pacientes con Lupus para el tratamiento del descenso
de plaquetas y para algunos casos de anemia hemolítica. Esta
droga también puede ser útil para controlar manifestaciones
menores como dolores articulares y erupciones cutáneas. Debe
recordarse, sin embargo, que la administración prolongada de
Danazol puede provocar signos de virilización de magnitud
variable.
Bromocriptina:
La prolactina, una hormona de la
hipófisis, ha sido extensamente estudiada en términos de su
relación con enfermedades autoinmunes, con la producción de
autoanticuerpos y con el desencadenamiento de enfermedades
autoinmunes como LES y otras. Los beneficios de la
administración de este agente en Lupus han sido
recientemente confirmados en estudios doble ciego aunque
otros estudios no han demostrado similar eficacia. Algunas
autoridades la utilizan en caso de Lupus leve que no
responde a tratamientos conservadores o en pacientes que
requieren dosis inaceptablemente altas de Cs.
Tamoxifen :
El bloqueo de la actividad
estrogénica con este agente (droga muy conocida en el
tratamiento de cáncer de mama) ha sido también probado en
pacientes con Lupus. La experiencia es limitada y hasta el
momento los resultados de este bloqueo hormonal han sido
escasos.
Anticonceptivos
orales: Justamente por
tratarse de hormonas femeninas, el uso de estos agentes
aparece como contraindicado en pacientes con Lupus. No
obstante, estudios multicéntricos recientes han demostrado
que la frecuencia de brotes severos de Lupus es mucho menos
frecuente que la anticipada. Dado que los anticonceptivos
orales son agentes que pueden favorecer trombosis
intravascular (producción de coágulos dentro de arterias o
venas), su indicación está contraindicada en las pacientes
que tienen anticuerpos antifosfolípidos (otro factor
favorecedor de trombosis). En el estado actual de las
evidencias, los casos de Lupus controlado que no tengan
evidencia de compromiso renal, pueden recibir contracepción
oral.
MISCELANEA
Talidomide: Es
una droga muy interesante aunque de mala fama por haber
causado una epidemia de malformaciones fetales hace más de
treinta años. El valor de este agente ha sido resucitado en
la última década y tiene un creciente número de indicaciones
en medicina y sobre todo en el tratamiento de enfermedades
cutáneas crónicas. Una de esas indicaciones es Lupus cutáneo
resistente a los tratamientos comunes. Naturalmente, la
posibilidad de embarazo es una contraindicación formal para
su administración .
Acido
fólico y vitaminas del Complejo B
: El impacto del compromiso cardiovascular ha sido
revalorizado en la última década. El control cada vez más
efectivo del compromiso renal y cerebral junto con el
advenimiento de nuevos antibióticos para combatir
infecciones intercurrentes, ha hecho crecer la importancia
de la enfermedad cardiovascular en LES. La administración de
estas “vitaminas” en pacientes con Lupus está basada en que
pueden descender los niveles plasmáticos de homocisteína.
Niveles aumentados de ésta pueden ser un factor de riesgo
para el desencadenamiento de complicaciones
cardiovasculares. La administración permanente de estos
agentes puede ayudar a prevenir esas complicaciones aunque
estudios a largo plazo son necesarios para confirmar este
rol.
CONCLUSIÓN
En la mayoría
de los casos el tratamiento standard de LES disponible es
exitoso y su rol está bien establecido. Más de veinte
modalidades terapéuticas están siendo estudiadas en adición
a lo consagrado y es postulable que, en el futuro, los
pacientes con Lupus deban recibir un menú diario de drogas
cada vez más numeroso a medida que se detecten efectos
preventivos sobre distintas complicaciones. Por ejemplo, la
utilización de agentes modificadores de la enfermedad como
MM, ciclosporina, o gamaglobulina endovenosa,
sumados a Cs y otros inmunodepresores, sumado
a la indicación de agentes relativamente seguros como
vitaminas u hormonas masculinas débiles, pueden
complicar el esquema terapéutico diario. Es muy posible que
esta estrategia contribuya a un mejor control de la
actividad inflamatoria de la enfermedad y a mejorar el
pronóstico a largo plazo.
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