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LAS EPILEPSIAS EN HOSPITAL
PUBLICO PERIFERICO
Experiencia Enero 1994 / Junio 1997 RESUMEN El presente trabajo está destinado a comunicar la experiencia neurológica obtenida de la atención de pacientes convulsivos durante el período enero 1994-junio 1997. La atención fue programada y recogida en Protocolo confeccionado ad referendum y llenado en consulta nuevamente por el grupo interesado en tal patología. El número total de pacientes fue 118 mujeres y 129 varones. Si bien no asistimos a niños, en base de datos consta la atención (transitoria) de algunos con edades inferiores a 10 años. Entre los items considerados mencionamos : distribución por edad y sexo vigilia-sueño, familiaridad y crisis ; tipo de crisis, diagnósticos sindromáticos y esquemas medicamentosos. También agrupamos, cronocidad de la enfermedad y números de consultas generadas por la población estudiada. Nuestro grupo está interesado en estudiar en detalle los siguientes sindromes epilépticos : epilepsia catamenial, epilepsia y sueño, crisis y lesiones expansivas, epilepsia y embarazo, y epilepsia y anomalías congénitas cerebrales. Capítulos que no desarrolamos en este trabajo. Se hacen consideraciones sobre las características socio-patológicas de un consultorio dedicado a la atención de pacientes epilépticos y las dificultades polimodales que el médico especializado y pacientes tienen :
MATERIAL Y METODO Se presentan 248 pacientes que son asistidos en el consultorio de enfermedades convulsivas. Es un grupo Protocolizado que asistimos desde Enero 1994 a Junio 1997, y constituyen un grupo de una población mayor, que requirió 14.286 consultas neurológicas generales.
La fuente principal de derivación de enfermos la constituye el consultorio externo de neurología del Hospital, que durante el período que estudiamos, realizó 14.286 consultas. El equipo de atención está constituído por dos médicos interesados en la enfermedad Epilepsia, y un Becario de pregrado que participa de un proyecto de investigación clínica. Dos fueron los días de atención ; en uno se confecciona el Protocolo de ingreso. Tabla 1. A todos los pacientes se le realizaron entrevistas de 1ra.vez y volcando los datos referentes a las crisis en forma precisa y detallada, en un Protocolo confeccionado para tal fin. La entrevista de ingreso no estuvo limitada por el tiempo. Por lo general el paciente requirió la complementación de las respuestas de un pariente, amigo o persona que enriquezca el relato de las crisis que padece. Una vez finalizada la entrevista y examinado los estudios anteriores del pacientes, realizamos un primer EEG que siempre supervisamos. La sospecha de lesión orgánica o estructural (formas secundarias o sintomáticas) imponen el estudio por imágenes. En pacientes previamente medicados solicitamos dosajes de las drogas que está utilizando en el momento de la primera entrevista, y rutina biológica sanguínea (incluyendo hepatograma) y de orina. Las entrevistas controles, se realizan en la primera etapa de "identificatoria y adaptación" médico-pacientes a los l5, 30, 50 y 60 días respectivamente. Creemos que a los dos meses tendremos nuestro perfil clínico-evolutivo del caso. Obviamente, hay pacientes cuya rica o densa historia clínica nos permite sospechar pronóstico y/o eventual evolución casi de inmediato, por ej., como puede ocurrir en portadores de una encefalopatía epiléptica, o una ausencia típica. En síntesis nuestra estrategia para el estudio, diagnóstico y tratamiento del paciente con probable epilepsia es la siguiente : Protocolo, rutina clínica-biológica, eeg de rutina (no menos de 30 minutos de registro), entrevista psicológica,
1. La distribución por edades y sexo, gráfico 1, con una p 0.375 no sig. muestran picos de demanda médica entre los 20 y 25 años de edad, observándose una demanda levemente mayor en varones de la segunda década de la vida (curva de sesgo positivo). 2. El ingreso por año y sexo se exponen en tabla 2.
3. Se determinó la antigüedad o cronicidad de la enfermedad ; gráfico 2 observándose que 112 pacientes (45,3%) tenía una antigüedad comprendida entre 10 y más de 55 años y 112 pacientes (45,7%) la cronicidad estuvo comprendida entre 1 y 9 años. De la serie de 112 pacientes el 79,4% el rango de antigüedad estuvo comprendido entre l5 y 30 años, 19 (16,9) entre 30 y 55 años, y sólo 4 pacientes con 10 años (3,57%) de cronicidad.El grupo de pacientes con Rango-cronicidad 1-9 años mostró una distribución del 53,2% (58) entre 1 y 2 años de antigüedad. Los pacientes con solo 1 año fueron el 39,4%, gráfico 2,1. 4.Estratificamos los pacientes según la cronicidad de los primeros 5 años de enfermedad Tabla 3.
En la tabla se puede observar que el mayor número de pacientes consultan dentro del primer año de enfermedad. Luego ocurre una caída paulatina y firme. Del grupo de 43 pacientes con cronicidad de hasta 1 año de enfermedad, el 62,7%, sus edades estaban comprendidas entre 15 y 25 años, tabla 3.1.
tabla 3,1. Distribución por edad de los 43 pacientes cuyas epilepsias no sobrepasan el año de cronicidad. 5. Veintinueve pacientes ( 20 varones y 9 mujeres) sufrieron una única crisis ; gráfico 3, observándose en esta población que 20 varones padecieron la crisis entre 15 y 20 años y en las mujeres en ese mismo rango etario fueron 8. Parecería existir un repunte de la cris única en la vejez. 6. Se agruparon los casos en relación al ciclo sueño-vigilia ; gráfico 4. En 73 ( 56,5%) varones existió de algún modo relación de sus crisis con el sueño : 21 (16,2%) padecían las crisis durante el sueño ; 5 (3,87%), al despertar y 47 (36,4%) tanto durante el sueño y/o la vigilia (aleatorias).En las mujeres, las crisis estuvieron relacionadas 50 veces (42,3%), 15 (12,71%) durante el sueño ; 11 (9,32%) al despertar y 24 (20,3%) durante el sueño y/o la vigilia (aleatorias). 7. Se determinaron los diagnósticos sindromáticos generales de certeza, gráfico 5 ; en 130 (52,6%) casos nos pareció que nuestro diagnóstico clínico era correcto ; en 81 (32,7%) no precisamos el diagnóstico correcto y en 36 (14,5%) no tuvimos opinión de certeza. 8. Se investigaron los antecedentes epilépticos de esta población de pacientes con crisis. Sobre el total discriminamos la relación sexo y crisis. En 36 (27,9%) varones encontramos familiaridad en grados distintos. Con respecto a las mujeres, en solo 12 (10,16%) casos se reconoció el antecedente familiar epiléptico. Es decir que en la población de pacientes asistidos, el 19,43% del total de los pacientes reconocen antecedentes familiares de epilépticos. 9. Se tipificaron los diagnósticos semiológicos de certeza en 147 (85%) : crisis parcial simple : 4 ; parcial simple-compleja :2 ; parcial compleja :1 ; parcial que generalizan 88 ; y generalizadas 60. De las crisis parciales que generalizan hemos identificado 36 (20,9%) parciales complejas que generalizan y 54 (31,3%) parciales simples que generalizan. Hubo 27 pacientes (15,6%) con crisis generalizadas (indeterminadas). 10. La indicación medicamentosa del grupo estuvo estratificada y controlada de la siguiente manera : con 1 droga : 122 (49,3%) pacientes ; con 2 drogas : 59 (23,8%) ; con 3 drogas : 6 (2,4%) y con más de 3 drogas : 4 (1,6%) pacientes. No fueron medicados 58 (23,4%) pacientes. Tabla 4. 11. Número de consultas realizadas por esa población durante el período que estamos analizando fue de 774. Discriminadas como se señala en la tabla 5
Hay que agregar 247, correspondiente primeras entrevistas para la confección del Protocolo. 12. Nuestra estrategia terapéutica anticomicial mono-politerapia la exponemos en la tabla 6.
En principio : indicamos la droga "1" en pacientes de novo. No modificamos la medicación ; aunque puede ofrecer reparos esquemáticos ; si el paciente dice estar controlado con tal esquema o esquema anterior. Indicamos droga "2" ó, agregamos droga 2 (segunda) a la droga poco eficaz previo dosajes del fármaco utilizado hasta entonces. El empleo de tres drogas plantea una severa problemática terapéutica, ya que probablemente se trata de pacientes de difícil control medicamentoso.Los fármacos empleados por frecuencia se exponen en tabla 7.
Tabla 7. Veces en que fue empleado un fármaco. El empleo de estos fármacos estuvieron ligados a factores condicionantes como : cobertura médica, posibilidades de compra por parte del paciente y/o familiares, del fármaco indicado (de los 247 pacientes, 86 eran desocupados, 46 mujeres y 44 varones),existencia hospitalaria del medicamento, facilidades burocráticas oficiales de conseguir la droga. 13. A todos los pacientes se les efectuaron EEG, 98 presentaron anormalidades del registro y 54 de ellos mostraron signos inequívocos de evento paroxismal. De este material expuesto y del cumplimiento del Protocolo hemos trazado líneas de investigación clínica como son :
CONCLUSIONES El período analizado en esta comunicación nos permite establecer algunas premisas elementales que trataremos de puntualizar. Ellas están referidas : a la necesidad de la atención especializada de la patología que tratamos. Si bien no escapa a las reglas de la neurología en general, el interrogatorio referido a las características de la crisis/s o la "visualización" de las mismas constituyen en general, la piedra de toque de esta clínica particular.La modalidad de la crisis constituye en general un modelo referido a la localización-función cortical. En un Hospital periférico-público como el nuestro, la carencia de la visualización-grabación del fenómeno y del EEG simultáneo no es posible por el momento, por lo tanto la carencia de equipamiento adecuado la debemos sustituir presenciando la crisis cuando el evento ocurre (no muy frecuente en nuestra experiencia) o "imaginarla" según los datos referidos por el paciente, amigos y/o familiares. Este método semiológico, en nuestro medio, es clave. Se necesita paciencia e interrogatorios muchas veces reiterados y corregibles.La experiencia y el conocimiento de la función cortical y sus manifestaciones son sustantivas en la materia epilepsia. Con respecto al relato, nuestra población está limitada en su lenguaje cotidiano y muchas veces estrecho por factores propios de la enfermedad y/o de los tratamientos recibidos. Varias son las reflexiones que han surgido de nuestra experiencia hospitalaria pública y que constituyen, a nuestro entender, problemas serios de atención médica :
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